Formulario para iniciar el Programa Prinso®
Fecha
Nombre completo
Correo electrónico
Numero de Teléfono
Dirección completa con código postal
Ocupación y horario de trabajo
Edad
Estatura en centímetros
Peso actual
Peso deseado
¿Qué enfermedades y molestias padece actualmente?
¿Qué medicamentos y dosis está tomando?
Subir de 1 a 4 fotos actuales de cuerpo completo que le gusten.
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
Permiso para usar sus fotos como ejemplo en publicaciones Prinso.
Si
No
Lo pensaré
Anote las personas que viven con usted, la edad y si tienen o no tienen sobrepeso.
¿Qué es lo que más le molesta de su sobrepeso?
¿Para qué le gustaría bajar de peso?
¿Del 0 al 100 cuál es el porcentaje de su compromiso hacer contínuamente el Programa Prinso hasta llegar a su peso apropiado?
¿Qué nombre tiene en su cuenta de Facebook y cómo es su foto de perfil?
Nombre de la persona que le recomendó el Programa Prinso?
ENVIAR